quinta-feira, 28 de janeiro de 2010

SÍNDROME METABÓLICA

Profª Ms Linda Susan de Almeida Araújo(centro) em atendimento com as alunas da Escola de Nutrição da UFBA, no Ambulatório de Nutrição de Adultos no Hospital Magalhães Neto, anexo do HU.


Uma alimentação saudável, que combine todos os nutrientes e em quantidade moderada e equilibrada, associada aos exercícios fisícos e a mudanças no estilo de vida, serão determinantes na manutenção da saúde e prevenção de desenvolvimento da resistência à insulina e da síndrome metabólica.


SÍNDROME METABÓLICA


Segundo a International Diabetes Federation- IDF, a Síndrome Metabólica-SM está impulsionando as epidemias globais gêmeas de Diabetes tipo 2 e doença cardiovascular.
A prevalência da SM, está em torno de 20 a 25% da população mundial. Pessoas com a SM tem a probabilidade tres vezes maior de ter infarto ou acidente vascular cerebral-AVC em comparação as que não tem a SM.
Estima-se que 15% da população adulta européia já tenha a seguinte combinação de problemas relacionados à obesidade: regulação da glicose comprometida ou diabetes; resistência à insulina; hipertensão arterial; hipertrigliceridemia; obesidade abdominal.

A resistência à insulina é uma causa subjacente da SM. Alguns indivíduos podem ter predisposição genética à resistência à insulina, enquanto outros desenvolvem-na por stress e estilo de vida prejudiciais à saúde. Ou seja, os fatores ambientais, a industrialização dos alimentos, o estilo de vida, as interações sociais, favorecem a um consumo maior de alimentos e a um gasto energético menor, o que presdispõe o homem a obesidade e consequentemente a SM e a resistência a insulina.

A resistência à insulina afeta os níveis de glicose e insulina. As células do corpo perdem a habilidade em usar a insulina para converter a glicose em energia, desta forma a glicose se acumula no sangue. O corpo tenta superar este defeito/resistência secretando mais insulina pelo pâncreas. Os altos índices de insulina circulante contribuem para os distúrbios de lípides no sangue.

A resistência a insulina no fígado, músculo e tecido adiposo está associada à abundância de citocinas pró-inflamatória e à relativa escassez de citocinas antiinflamatórias, como a adiponectina.
Tanto a adiponectina, a citocina protetora e os tipos inflamatórios como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa, são produzidos no tecido adiposo, quando há desequilíbrio de peso-obesidade, vai ocorrer a resistência à insulina.

A SM está associada a aterosclerose, que pode levar a infarto ou AVC. Indivíduos com SM, são mais propensos a desenvolverem Diabetes tipo 2, Síndrome do ovário policísticos em mulheres e câncer de próstata em homens.

Todos estes achados demonstram que o diagnóstico da resistência à insulina, é fundamental para a intervenção preventiva e que a informação ao paciente dos riscos à saúde é decisório para obtenção da adesão ao tratamento.

Linda Susan 28/01/10 Salvador/BA
Alunas da Escola de Nutrição da UFBA em atendimento no Ambulatório de Nutrição de Adultos no Hospital Magalhães Neto, anexo do HU.


CURIOSIDADES CHAMAM A ATENÇÃO DOS TURISTAS NO CHAPÉU DO SOL, EM SÃO JOÃO DA BARRA ( http://andreambiental.blogspot.com/2009/01/curiosidades-cahmam-ateno-dos-turistas.html )

Não bastassem as constantes paradas turísticas em frente à casa do disco voador, na SB 16, rodovia recém- asfaltada com moderno pavimento e iluminação refletiva e calçadão - em Chapéu do Sol, agora o turista tem um motivo a mais para conhecer um atrativo turístico ímpar: um pé de fruta chamado Biri-Biri.

Esta frutinha bem exótica pode ser vista, segundo informações do Secretário Municipal de Pesca, Eleilton Meireles, no barzinho aconchegante do Sr. Ailton, que tem a varanda de seu barzinho encaixada dentro de uma pequena chácara. Espetacular!

Todos que ali vão, poderão ver de perto essa frutinha curiosa, podendo ter uma mesa colocada ao lado da árvore e que, segundo o próprio Eleilton, dá um excelente tira gosto. Resta saber se Sr. Ailton vai colocá-la na mesa, por ser uma especiaria de luxo! No local há a presença da velha guarda tocando aquele violão mágico...


COMO CHEGAR

Para ver esta frutinha, pergunte onde é o barzinho do Sr. Ailton, no Chapéu do Sol, com entrada pela SB -16 ( rodovia Atafona -Grussaí) próximo ao antigo barzinho "Chega Mais" e seguir até o final desta rua, sentido praia- fundos do Chapéu do Sol. Eu vou lá conferir!!!


CURIOSIDADES DO BIRI-BIRI

O biri-biri, uma fruta encontrada na Bahia e de sabor bem azedo, é boa opção para incrementar receitas.
Quando o sol aparece a folha abre. A planta do biri-biri é sensitiva noturna. Fecha as folhas à noite para dormir. Pertence à família das horçalidáceas, a mesma da carambola.
O pé de biri-biri adulto chega a dez metros de altura. A fruta nasce no tronco e nos galhos, sempre em cachos durante todo o ano. É verdinha, mesmo madura. O sabor é muito azedo.
O agrônomo Beto Pimentel cultiva um pomar com mais de 120 espécies de frutas. Está sempre pesquisando sobre elas, mas não encontrou até agora um estudo científico sobre o biri-biri.
“Análise nenhuma de laboratório nós temos. Só se sabe cultura popular” – disse Beto.
Beto, que também é chefe de cozinha, levou o biri-biri para temperar suas principais receitas, da galinha caipira aos pratos com fruto do mar. O biri-biri é colocado em fatias e a quantidade depende do gosto do freguês.
“Todo marisco é meio adocicado. E ele é um contrapeso. Então, em uma moqueca para duas pessoas, você pode usar um biri-biri inteiro cortadinho em fatias. Substitui o limão” – explicou Beto.
O biri-biri é originário da Ásia e foi introduzido no Brasil pela Amazônia. Também é conhecido por limão de caiena e azedinha.

A curiosidade em saber mais sobre esta fruta surgiu a partir de questionamentos de uma paciente atendida no ambulatório de nutrição. Sou professora da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia. Ela me perguntava se a fruta" baixava" a glicose e os triglicerídeos do sangue. Na pesquisa rápida encontrei o texto acima e um resumo sobre o teor de sais minerais ver link http://sec.sbq.org.br/cdrom/32ra/resumos/T1701-1.pdf , e segundo a autora, o biribiri, Averrhoa bilimbi L. é uma espécie frutífera da família Oxalidaceae,popularmente conhecido como biri-biri,bilimbi, limão-japonês e caramboleira amarela1. Bnouham2 et al. demonstraram que o extratoetanólico de folhas de biri-biri têm ação antidiabética, conseguindo diminuir as taxas de glicose em até 50%, bem como a diminuição dos teores de triglicerídeos no sangue em 130%. O suco da fruta é antiescorbútico com alto teor de ácido oxálico evitamina C.

Quando vi a foto do fruto lembramos eu e O Chef Carlos Ribeiro, que o encontramos também em Martins/RN por ocasião da nossa participação do 6º Festival Gastronômico de Martins, e que já discutimos nesta ocasião o uso gastronômico.

Então cabe a nós mais pesquisas que comprovem o saber popular, quanto aos usos para a saúde e gastronômico.

Linda Susan 28/01/10 Salvador/BA

quarta-feira, 27 de janeiro de 2010

TUMORES CARCINÓIDES E SÍNDROME CARCINÓIDE E CONDUTA DIETOTERÁPICA.


Profª Ms Linda Susan de Almeida Araújo

TUMORES CARCINÓIDES E SÍNDROME CARCINÓIDE E CONDUTA DIETOTERÁPICA.

Os tumores carcinóides fazem parte do grupo dos tumores neuroendócrinos, cujas células de origem são integrantes do sistema APUD (amino precursor uptake and decarboxylation). Estes tecidos produzem uma variedade de peptídeos com múltiplas ações. Os tumores carcinóides são subclassificados de acordo com o orgão em que se originam e se distribuem principalmente ao longo do tubo digestivo. São considerados benignos ou malignos, baseando-se no seu comportamento biológico, sendo esta diferenciação difícil pelo patologista.
A síndrome carcinóide corresponde ao conjunto de sinais e sintomas (mais freqüentemen- te, flusli e diarréia) causados pelas substâncias liberadas pelo tumor. Nem todos os tumo- res carcinóides se apresentam com síndrome carcinóide, e a produção de determinada substância pelo tumor não significa que ocorrerá a síndrome. Em geral, para que ocorra a síndrome carcinóide é necessária a presença de metástases hepáticas, mas há algumas exceções. Além disso, nem sempre que há metástases hepáticas irá haver a síndrome carcinóide.

Classificação e Patogênese
Os tumores carcinóides são tradicionalmente divididos em três grupos de acordo com a embriogênese do orgão em que se encontram: intestino proximal (foregut), que inclui o trato respiratório, entre outros; intestino médio (midgut), que inclui o jejunoíleo e o apêndice, entre outros; e o intestino distal (hindgut), que inclui o reto, entre outros. O tumor carcinóide localizado no apêndice é o mais comum (40%), sendo um achado em uma a cada 200-300 apendicectomias. A seguir vêm os tumores em jejunoíleo, reto e brônquios. Nos estudos de autópsia, os tumores carcinóides são muito freqüentes, sendo a maior proporção para os de jejunoíleo.
Com relação à incidência de metástases para linfonodos regionais e à distância, ela aumenta de acordo com o tamanho do tumor primá- rio. As metástases em geral se fazem presentes se o tumor for maior que 2 cm; no caso do intestino delgado, há inúmeras exceções a esta regra.
As metástases hepáticas ocorrem principalmente com tumores originários do midgut, principalmente do jejunoíleo. Assim, na maioria dos casos (75 a 87%) de síndrome carcinóide trata-se de um tumor do midgut. O carcinóide de apêndice raramente gera metástases hepáticas ou síndrome carcinóide (<2%).
As manifestações clínicas da síndrome carcinóide são principalmente atribuídas à secreção de serotonina pelo tumor. Esta substância só atinge a circulação sistêmica, produzindo sintomas na presença de metástases hepáticas, já que do contrário é lançada na circulação portal e metabolizada pelo fígado. Tumores carcinóides que constituem exceção a esta regra são o brônquico, o ovariano e, por vezes, o pancreático (drenagem para retroperitôneo).
A serotonina está diretamente envolvida na gênese do flush, que ocorre na síndrome carcinóide (veja abaixo), assim como na diarréia e na produção de tecido fibroso, que po- de ocorrer em vários locais do organismo (mesentério, retroperitôneo, corpos cavernosos, válvulas cardíacas direitas). Além da serotonina, postula-se que vários outros peptídeos contribuam para a síndrome, dentre eles a histamina nos casos que cursam com broncoconstrição.
A serotonina (5-HT) é produzida na célula tumoral a partir do 5-hidroxitriptofano (5- HTP), por meio da enzima dopa descarboxilase. A serotonina é então convertida para o ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que é eliminado na urina e constitui um auxílio diagnóstico (veja abaixo). Alguns tumores têm deficiência de dopa descarboxilase e liberam 5-HTP diretamente na circulação, o que gera uma síndrome carcinóide atípica. Esta síndrome é mais comum com os carcinóides de foregut (especialmente brônquicos). Nestes casos o valor de 5-HIAA na urina é normal, mas há au- mento de 5-HT e 5-HTP


Clínica

Não há faixa etária típica de pacientes com tumores carcinóides. A maioria dos tumores carcinóides que não se acompanham de síndrome carcinóide não produz sintomas, sendo o diagnóstico em geral um achado cirúrgico ou endoscópico. Carcinóides intestinais podem causar dor abdominal recorrente, intussuscepção e até obstrução intestinal em função do tamanho e/ou fibrose mesentérica que acarretam. Pacientes com metástases hepáticas podem se apresentar com um aumento maciço do fígado sem outros sintomas. É digno de nota que muitas vezes estes pacientes têm o estado geral preservado e testes de função hepática normais.
Carcinóides brônquicos podem causar hemoptise, tosse e pneumonia obstrutiva. Raramente tumores carcinóides podem secretar peptídeos variados que causam síndromes clínicas diversas, como por exemplo a secreção de ACTH. De fato, alguns estudos mostram ser os carcinóides de foregut a causa mais comum do Cushing ectópico.
Na síndrome carcinóide, o principal sintoma é o flush facial e de tronco superior, violáceo, associado a prurido, diarréia, palpitações e edema conjuntival. Carcinóides brônquicos mostram um flush atípico, mais prolongado e eritematoso, de corpo inteiro, com as outras manifestações e maior tendência a hipotensão. As crises podem ser espontâneas ou precipitadas por catecolaminas, certos alimentos ricos em tiramina ou exercício físico. Com episódios repetidos de flush, a pele pode adotar uma coloração violácea cronicamente, além de sinais clínicos de pelagra. A deficiência de niacina é comum neste grupo de pacientes.
A diarréia ocorre isoladamente em 15% dos casos, geralmente com fezes aquosas. O comprometimento valvular cardíaco (11 a 56% dos pacientes com a síndrome) em geral ocorre à direita, em função da drenagem venosa do fígado, mas pode ocorrer à esquerda (ex. : carcinóide brônquico). Ocorre fibrose do aparelho valvar e endocárdio, resultante em dupla lesão (predominando insuficiência) tricúspide e estenose pulmonar. Estudos mostram que 80% dos pacientes com lesões cardíacas apresentavam evidências de insuficiência cardíaca. Outros sintomas e sinais da síndrome carcinóide são a broncoconstrição, disfunção sexual, obstrução ureteral por fibrose retroperitoneal e alterações oculares.

Diagnóstico, Localização e Estadiamento
Nos pacientes sem síndrome carcinóide, o diagnóstico do tumor geralmente é firmado pela histopatologia a partir da investigação de sinais e sintomas locais, quando estes existem (ex.: massa hepática, constipação) ou incidentalmente (ex.: endoscopia digestiva alta para sintomas dispépticos). Macroscopicamente, o tumor tem coloração brancacenta, e, no caso de tumores primários, geralmente são nódulos submucosos menores de 3 cm, ao contrário das metástases. À microscopia, são vistos grupos de células arredondadas em volta de um estroma fibroso.
O tumor carcinóide típico é subclassificado em vários padrões de diferenciação que têm importância prognostica. A imuno-histoquímica (ex. : cromograninas) ajuda a definir o tumor como neuroendócrino, e o conteúdo de serotonina celular ajuda a subdefini-lo como carcinóide*.
*Existe um subtipo histológico, denominado carcinóide atípico, que ocorre principalmente no pulmão e consiste numa forma intermediária entre o carcinóide típico e o carcinoma pulmonar de pequenas células [SCLC), cujo estadiamento e tratamento se assemelham ao do SCLC e não será aqui abordado. A histologia atípica não tem correlação com a presença de síndrome carcinóide atípica.
Em pacientes com quadro clínico compatível com síndrome carcinóide, sem sinais de localização do tumor, deve-se primeiro confirmar o diagnóstico da síndrome. Este pode ser feito através da dosagem de 5-HIAA urinário em grande parte dos casos. Várias séries mostram uma sensibilidade em torno de 75% e uma especificidade de 100%. O 5-HIAA é quantificado em urina de 24h, e o coletor deve conter um determinado volume de ácido clorídrico (em geral fornecido pelos laboratórios). O paciente não deve ingerir uma lista de frutas ou medicamentos (incluindo acetaminofen) 48h antes do exame, causas de falso-positivo. Outros testes são a dosagem de serotonina urinária e plaquetária (sensibilidade maior que 5-HIAA) e a dosagem de 5-HTP urinária no caso de síndrome atípica.
Condições clínicas que podem mimetizar a síndrome carcinóide são a mastocitose sistêmica, perimenopausa e o uso de drogas, como clorpropamida, diidropiridinas e ácido nicotínico.
Lembramos que o 5-HIAA pode estar elevado, mesmo em pacientes sem síndrome carcinóide, refletindo uma baixa produção de serotonina pelo tumor, insuficiente para gerar sintomas. Um advento recente na capacidade de localização dos tumores carcinóides foi proporcionado pela cintigrafia de corpo inteiro com somatostatina ou octreotide marcados (Octreoscan), com sensibilidades que variam de 75-95% e especificidade de 100% (para tumores neuroendócrinos em geral). O outro emprego deste teste é no estadiamento de pacientes já com um diagnóstico histológico do tumor (presumívelmente) primário, mesmo se não houver síndrome carcinóide. O estadiamento inclui também uma tomografia computadorizada, útil na visualização de metástases hepáticas e retroperitoneais, mas não do tumor primário. Outros marcadores que podem ser utilizados para localização são o peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e a metaiodobenzilguanidina (MIBG), esta com sensibilidade menor que a somatostatina. Metástases ósseas podem ser detectadas com o scan de somatostatina ou com tecnécio marcado. As metástases ósseas são raras nos tumores de midgut.
Carcinóides brônquicos podem ser visualizados como nódulos na radiografia de tórax, e tumores de cólon direito e ceco podem ser identificados no clisteropaco. A descoberta de tumores carcinóides de intestino delgado, através da seriografia, é quase sempre impossível pelo seu reduzido tamanho.

Tratamento
O tratamento curativo dos tumores carcinóides é eminentemente cirúrgico. É idealmente realizado nos pacientes que não apresentam doença metastática a distância. Para tumores de apêndice e reto até 1 cm recomenda-se a ressecção local apenas; tumores maiores e carcinóides de intestino delgado de qualquer tamanho merecem, segundo muitos autores, tratamento cirúrgico mais radical para assegurar margens livres de tumor e retirada de linfonodos possivelmente acometidos. (Hemicolectomia direita, por exemplo, no caso do apêndice).
Metástases hepáticas isoladas têm também indicação cirúrgica caso possível. Não está definida a necessidade de se pesquisar e ressecar o tumor primário nestes casos.
Na doença disseminada, certos grupos advogam o tratamento cirúrgico citorredutor, retirando o máximo de tumor e metástases possíveis, acreditando haver aumento na sobrevida por se tratar de tumor de crescimento lento. Em alguns centros, a cirurgia tem sido empregada juntamente com o octreotide e embolização tumoral pela artéria hepática com benefícios. O transplante hepático foi realizado até hoje em poucos pacientes selecionados. A eficácia de vários quimioterápicos, isoladamente e em combina- ções, contra o tumor carcinóide, foi estudada e é baixa, em se tratando de remissão completa, tendo maior ação nos tumores mais indiferenciados. A radioterapia é empregada no controle das metástases ósseas.
Outros autores reservam a quimioterapia sistêmica e a embolização tumoral via artéria hepática apenas para pacientes com doença disseminada que apresentem manifestações graves da síndrome carcinóide, que pioram a qualidade de vida. A decisão de tratar, visando reduzir a massa tumoral, deve-se ao fato de que a intensidade dos sintomas da síndrome e o nível de 5-HIAA correlacionam-se diretamente com a massa tumoral.
O controle dos sintomas da síndrome carcinóide deve ser tentado com sintomáticos inicialmente, como antidiarréicos e broncodilatadores, além de evitar situações precipitantes de crises. Caso o paciente apresente manifestações graves, o medicamento de escolha atualmente é o octreotide (via subcutânea), de maneira regular. É eficaz no controle do flush e da diarréia em muitos pacientes. Há outras drogas com resultados variados que podem ser utilizadas em pacientes selecionados, como ciproheptadina, ondasetron, alfametildopa, antihistamínicos e prednisona. O tx-interferon tem eficácia comparável ao octreotide, embora com mais efeitos colaterais. Lesões cutâneas pelagróides respondem à reposição de niacina.
Caso não haja controle das crises carcinóides de alta gravidade com as drogas acima, indicase a cateterização da artéria hepática para embolização das lesões metastáticas com a infusão opcional de quimioterápicos. A hepatectomia parcial, visando redução da massa tumoral, mesmo sem intenção curativa, é uma possibilidade.
Pacientes candidatos à terapia citorredutora e com acometimento valvular cardíaco grave têm sido submetidos a cirurgia valvular em alguns centros, o que tem ajudado a aumentar a sobrevida deste grupo. Com relação a pacientes candidatos a cirurgia citorredutora, mas que são assintomáticos do ponto de vista cardiovascular, não está definido o valor do ecocardiograma para screening de lesões valvulares.
Os efeitos antitumorais do octreotide e do interferon foram estudados, e estas drogas podem ser consideradas tumorestáticas por um certo período, embora não tenha se provado aumento na sobrevida com seu uso isolado. Da mesma forma, não parece haver aumento na sobrevida com o controle da síndrome carcinóide per se. Por fim, vale lembrar que procedimentos anestésicos são precipitantes de crises carcinóides, seja no momento da intubação e pelo uso de catecolaminas, devendo-se ter octreotide disponível para infusão venosa nestes casos. A hipotensão deve ser combatida com alfa-adrenégicos.

Prognóstico
A sobrevida em cinco anos para tumores primários ressecados sem evidências de metástases regionais ou a distância é excelente, sendo a mais baixa, 75% para tumores em intestino delgado. Metástases regionais já comprometem a sobrevida, exceto no caso do apêndice, em que esta continua 100% em cinco anos.
Além das metástases a distância, outras variáveis que afetam o prognóstico são o sexo masculino (pior prognóstico) e o grau de diferenciação tumoral (mais indiferenciado = pior prognóstico). A presença de síndrome carcinóide não é uma variável independente, já que reflete o grau de doença metastática. Mesmo no caso de tumores que não necessitam de metástases hepáticas para levar à síndrome, como o brônquico, geralmente quando há a síndrome carcinóide já há também metástases hepáticas.
Pacientes com metástases hepáticas têm uma sobrevida que varia de l a 23 meses em média, refletindo o comportamento indolente do tumor.
No entanto, segundo Quintella( 2010) , é um fato bem estabelecido que os tumores crescem tão lentamente que mesmo as pessoas que têm metástases sobrevivem com frequência durante 10 a 15 anos.

Dietoterapia

Segundo o autor acima citado, a tiramina é precipitadora da crise e o tumor secreta quantidades excessivas de serotonina o que vai favorecer a exacerbação do quadro diarréico. Portanto, a dietoterapia deve ter como objetivo manter a eutrofia do paciente e minimizar os sintomas selecionando os alimentos ricos em tiramina e em triptofano que é precussor da serotonina. Quanto ao quadro diarréico este deve ter tratamento medicamentoso associado a dietoterapia com alimentos constipantes, objetivando minimizar os efeitos deletérios à nutrição do paciente.

A tiramina é uma amina vasoativa derivada da tirosina.Em geral, deve-se evitar alimentos ricos em proteína, nos quais a maturação ou a decomposição da proteína são usadas para aumentar o sabor desses alimentos. Por exemplo: queijo (principalmente do tipo forte e coalhada), vinho chianti ou xerez, arenque defumado, caviar, fígado, figos enlatados, passas (uvas secas), bananas ou abacates (principalmente se muito maduros), chocolate, molho de soja, feijão de soja, extratos de levedo, carnes preparadas com substâncias amaciadoras (tipo tender), cerveja. Os pacientes devem ser orientados a não consumir quantidades excessivas de cafeína sob qualquer forma.
Alimentos, ricos em triptofano:leite e derivados (ex: iogurte desnatado, queijo branco aveia, produtos a base de soja peixes e frutos do mar aves   carnes magras vísceras grãos integrais, biscoitos e massas integrais leguminosas (feijões, lentilha) arroz frutas oleaginosas açúcar mascavo mel, frutas secas, frutas como banana, pinha, abacate, ovos, nozes, castanhas, sementes de gergelim e de girassol,tâmara,amendoim  e peru. carboidratos, favorecem a passagem do triptofano pela barreira hemato-encefálica para convertê-lo em serotonina. podem ser encontrados no açúcar mascavo, mel, rapadura, frutas, cereais e farinhas integrais.


REFERÊNCIA
VAENNA, D. A.Tumores Carcinóides e Síndrome carcinóide: Conceitos e Inovações, Disponível em: http://www.medstudents.com.br/residencia_medica/vol01n01/vaena.htm Acesso em; 27/01/10
QUINTELA, E Tumores carcinoides - Apudomas - Tumores neuroendocrinos Disponível em;http://www.conhecersaude.com/adultos/3281tumores_carcinoides_apudomas_tumors_neuroendocrinos.htm Acesso em 27/01/10

Linda Susan 27/01/10 Salvador/BA

TUMORES CARCINÓIDES E SÍNDROME CARCINÓIDE E CONDUTA DIETOTERÁPICA.



Os tumores carcinóides fazem parte do grupo dos tumores neuroendócrinos, cujas células de origem são integrantes do sistema APUD (amino precursor uptake and decarboxylation). Estes tecidos produzem uma variedade de peptídeos com múltiplas ações. Os tumores carcinóides são subclassificados de acordo com o orgão em que se originam e se distribuem principalmente ao longo do tubo digestivo. São considerados benignos ou malignos, baseando-se no seu comportamento biológico, sendo esta diferenciação difícil pelo patologista.
A síndrome carcinóide corresponde ao conjunto de sinais e sintomas (mais freqüentemen- te, flusli e diarréia) causados pelas substâncias liberadas pelo tumor. Nem todos os tumo- res carcinóides se apresentam com síndrome carcinóide, e a produção de determinada substância pelo tumor não significa que ocorrerá a síndrome. Em geral, para que ocorra a síndrome carcinóide é necessária a presença de metástases hepáticas, mas há algumas exceções. Além disso, nem sempre que há metástases hepáticas irá haver a síndrome carcinóide.
Classificação e Patogênese
Os tumores carcinóides são tradicionalmente divididos em três grupos de acordo com a embriogênese do orgão em que se encontram: intestino proximal (foregut), que inclui o trato respiratório, entre outros; intestino médio (midgut), que inclui o jejunoíleo e o apêndice, entre outros; e o intestino distal (hindgut), que inclui o reto, entre outros. O tumor carcinóide localizado no apêndice é o mais comum (40%), sendo um achado em uma a cada 200-300 apendicectomias. A seguir vêm os tumores em jejunoíleo, reto e brônquios. Nos estudos de autópsia, os tumores carcinóides são muito freqüentes, sendo a maior proporção para os de jejunoíleo.
Com relação à incidência de metástases para linfonodos regionais e à distância, ela aumenta de acordo com o tamanho do tumor primá- rio. As metástases em geral se fazem presentes se o tumor for maior que 2 cm; no caso do intestino delgado, há inúmeras exceções a esta regra.
As metástases hepáticas ocorrem principalmente com tumores originários do midgut, principalmente do jejunoíleo. Assim, na maioria dos casos (75 a 87%) de síndrome carcinóide trata-se de um tumor do midgut. O carcinóide de apêndice raramente gera metástases hepáticas ou síndrome carcinóide (<2%).
As manifestações clínicas da síndrome carcinóide são principalmente atribuídas à secreção de serotonina pelo tumor. Esta substância só atinge a circulação sistêmica, produzindo sintomas na presença de metástases hepáticas, já que do contrário é lançada na circulação portal e metabolizada pelo fígado. Tumores carcinóides que constituem exceção a esta regra são o brônquico, o ovariano e, por vezes, o pancreático (drenagem para retroperitôneo).
A serotonina está diretamente envolvida na gênese do flush, que ocorre na síndrome carcinóide (veja abaixo), assim como na diarréia e na produção de tecido fibroso, que po- de ocorrer em vários locais do organismo (mesentério, retroperitôneo, corpos cavernosos, válvulas cardíacas direitas). Além da serotonina, postula-se que vários outros peptídeos contribuam para a síndrome, dentre eles a histamina nos casos que cursam com broncoconstrição.
A serotonina (5-HT) é produzida na célula tumoral a partir do 5-hidroxitriptofano (5- HTP), por meio da enzima dopa descarboxilase. A serotonina é então convertida para o ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que é eliminado na urina e constitui um auxílio diagnóstico (veja abaixo). Alguns tumores têm deficiência de dopa descarboxilase e liberam 5-HTP diretamente na circulação, o que gera uma síndrome carcinóide atípica. Esta síndrome é mais comum com os carcinóides de foregut (especialmente brônquicos). Nestes casos o valor de 5-HIAA na urina é normal, mas há au- mento de 5-HT e 5-HTP
Clínica
Não há faixa etária típica de pacientes com tumores carcinóides. A maioria dos tumores carcinóides que não se acompanham de síndrome carcinóide não produz sintomas, sendo o diagnóstico em geral um achado cirúrgico ou endoscópico. Carcinóides intestinais podem causar dor abdominal recorrente, intussuscepção e até obstrução intestinal em função do tamanho e/ou fibrose mesentérica que acarretam. Pacientes com metástases hepáticas podem se apresentar com um aumento maciço do fígado sem outros sintomas. É digno de nota que muitas vezes estes pacientes têm o estado geral preservado e testes de função hepática normais.
Carcinóides brônquicos podem causar hemoptise, tosse e pneumonia obstrutiva. Raramente tumores carcinóides podem secretar peptídeos variados que causam síndromes clínicas diversas, como por exemplo a secreção de ACTH. De fato, alguns estudos mostram ser os carcinóides de foregut a causa mais comum do Cushing ectópico.
Na síndrome carcinóide, o principal sintoma é o flush facial e de tronco superior, violáceo, associado a prurido, diarréia, palpitações e edema conjuntival. Carcinóides brônquicos mostram um flush atípico, mais prolongado e eritematoso, de corpo inteiro, com as outras manifestações e maior tendência a hipotensão. As crises podem ser espontâneas ou precipitadas por catecolaminas, certos alimentos ricos em tiramina ou exercício físico. Com episódios repetidos de flush, a pele pode adotar uma coloração violácea cronicamente, além de sinais clínicos de pelagra. A deficiência de niacina é comum neste grupo de pacientes.
A diarréia ocorre isoladamente em 15% dos casos, geralmente com fezes aquosas. O comprometimento valvular cardíaco (11 a 56% dos pacientes com a síndrome) em geral ocorre à direita, em função da drenagem venosa do fígado, mas pode ocorrer à esquerda (ex. : carcinóide brônquico). Ocorre fibrose do aparelho valvar e endocárdio, resultante em dupla lesão (predominando insuficiência) tricúspide e estenose pulmonar. Estudos mostram que 80% dos pacientes com lesões cardíacas apresentavam evidências de insuficiência cardíaca. Outros sintomas e sinais da síndrome carcinóide são a broncoconstrição, disfunção sexual, obstrução ureteral por fibrose retroperitoneal e alterações oculares.
Diagnóstico, Localização e Estadiamento
Nos pacientes sem síndrome carcinóide, o diagnóstico do tumor geralmente é firmado pela histopatologia a partir da investigação de sinais e sintomas locais, quando estes existem (ex.: massa hepática, constipação) ou incidentalmente (ex.: endoscopia digestiva alta para sintomas dispépticos). Macroscopicamente, o tumor tem coloração brancacenta, e, no caso de tumores primários, geralmente são nódulos submucosos menores de 3 cm, ao contrário das metástases. À microscopia, são vistos grupos de células arredondadas em volta de um estroma fibroso.
O tumor carcinóide típico é subclassificado em vários padrões de diferenciação que têm importância prognostica. A imuno-histoquímica (ex. : cromograninas) ajuda a definir o tumor como neuroendócrino, e o conteúdo de serotonina celular ajuda a subdefini-lo como carcinóide*.
*Existe um subtipo histológico, denominado carcinóide atípico, que ocorre principalmente no pulmão e consiste numa forma intermediária entre o carcinóide típico e o carcinoma pulmonar de pequenas células [SCLC), cujo estadiamento e tratamento se assemelham ao do SCLC e não será aqui abordado. A histologia atípica não tem correlação com a presença de síndrome carcinóide atípica.
Em pacientes com quadro clínico compatível com síndrome carcinóide, sem sinais de localização do tumor, deve-se primeiro confirmar o diagnóstico da síndrome. Este pode ser feito através da dosagem de 5-HIAA urinário em grande parte dos casos. Várias séries mostram uma sensibilidade em torno de 75% e uma especificidade de 100%. O 5-HIAA é quantificado em urina de 24h, e o coletor deve conter um determinado volume de ácido clorídrico (em geral fornecido pelos laboratórios). O paciente não deve ingerir uma lista de frutas ou medicamentos (incluindo acetaminofen) 48h antes do exame, causas de falso-positivo. Outros testes são a dosagem de serotonina urinária e plaquetária (sensibilidade maior que 5-HIAA) e a dosagem de 5-HTP urinária no caso de síndrome atípica.
Condições clínicas que podem mimetizar a síndrome carcinóide são a mastocitose sistêmica, perimenopausa e o uso de drogas, como clorpropamida, diidropiridinas e ácido nicotínico.
Lembramos que o 5-HIAA pode estar elevado, mesmo em pacientes sem síndrome carcinóide, refletindo uma baixa produção de serotonina pelo tumor, insuficiente para gerar sintomas. Um advento recente na capacidade de localização dos tumores carcinóides foi proporcionado pela cintigrafia de corpo inteiro com somatostatina ou octreotide marcados (Octreoscan), com sensibilidades que variam de 75-95% e especificidade de 100% (para tumores neuroendócrinos em geral). O outro emprego deste teste é no estadiamento de pacientes já com um diagnóstico histológico do tumor (presumívelmente) primário, mesmo se não houver síndrome carcinóide. O estadiamento inclui também uma tomografia computadorizada, útil na visualização de metástases hepáticas e retroperitoneais, mas não do tumor primário. Outros marcadores que podem ser utilizados para localização são o peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e a metaiodobenzilguanidina (MIBG), esta com sensibilidade menor que a somatostatina. Metástases ósseas podem ser detectadas com o scan de somatostatina ou com tecnécio marcado. As metástases ósseas são raras nos tumores de midgut.
Carcinóides brônquicos podem ser visualizados como nódulos na radiografia de tórax, e tumores de cólon direito e ceco podem ser identificados no clisteropaco. A descoberta de tumores carcinóides de intestino delgado, através da seriografia, é quase sempre impossível pelo seu reduzido tamanho.
Tratamento
O tratamento curativo dos tumores carcinóides é eminentemente cirúrgico. É idealmente realizado nos pacientes que não apresentam doença metastática a distância. Para tumores de apêndice e reto até 1 cm recomenda-se a ressecção local apenas; tumores maiores e carcinóides de intestino delgado de qualquer tamanho merecem, segundo muitos autores, tratamento cirúrgico mais radical para assegurar margens livres de tumor e retirada de linfonodos possivelmente acometidos. (Hemicolectomia direita, por exemplo, no caso do apêndice).
Metástases hepáticas isoladas têm também indicação cirúrgica caso possível. Não está definida a necessidade de se pesquisar e ressecar o tumor primário nestes casos.
Na doença disseminada, certos grupos advogam o tratamento cirúrgico citorredutor, retirando o máximo de tumor e metástases possíveis, acreditando haver aumento na sobrevida por se tratar de tumor de crescimento lento. Em alguns centros, a cirurgia tem sido empregada juntamente com o octreotide e embolização tumoral pela artéria hepática com benefícios. O transplante hepático foi realizado até hoje em poucos pacientes selecionados. A eficácia de vários quimioterápicos, isoladamente e em combina- ções, contra o tumor carcinóide, foi estudada e é baixa, em se tratando de remissão completa, tendo maior ação nos tumores mais indiferenciados. A radioterapia é empregada no controle das metástases ósseas.
Outros autores reservam a quimioterapia sistêmica e a embolização tumoral via artéria hepática apenas para pacientes com doença disseminada que apresentem manifestações graves da síndrome carcinóide, que pioram a qualidade de vida. A decisão de tratar, visando reduzir a massa tumoral, deve-se ao fato de que a intensidade dos sintomas da síndrome e o nível de 5-HIAA correlacionam-se diretamente com a massa tumoral.
O controle dos sintomas da síndrome carcinóide deve ser tentado com sintomáticos inicialmente, como antidiarréicos e broncodilatadores, além de evitar situações precipitantes de crises. Caso o paciente apresente manifestações graves, o medicamento de escolha atualmente é o octreotide (via subcutânea), de maneira regular. É eficaz no controle do flush e da diarréia em muitos pacientes. Há outras drogas com resultados variados que podem ser utilizadas em pacientes selecionados, como ciproheptadina, ondasetron, alfametildopa, antihistamínicos e prednisona. O tx-interferon tem eficácia comparável ao octreotide, embora com mais efeitos colaterais. Lesões cutâneas pelagróides respondem à reposição de niacina.
Caso não haja controle das crises carcinóides de alta gravidade com as drogas acima, indicase a cateterização da artéria hepática para embolização das lesões metastáticas com a infusão opcional de quimioterápicos. A hepatectomia parcial, visando redução da massa tumoral, mesmo sem intenção curativa, é uma possibilidade.
Pacientes candidatos à terapia citorredutora e com acometimento valvular cardíaco grave têm sido submetidos a cirurgia valvular em alguns centros, o que tem ajudado a aumentar a sobrevida deste grupo. Com relação a pacientes candidatos a cirurgia citorredutora, mas que são assintomáticos do ponto de vista cardiovascular, não está definido o valor do ecocardiograma para screening de lesões valvulares.
Os efeitos antitumorais do octreotide e do interferon foram estudados, e estas drogas podem ser consideradas tumorestáticas por um certo período, embora não tenha se provado aumento na sobrevida com seu uso isolado. Da mesma forma, não parece haver aumento na sobrevida com o controle da síndrome carcinóide per se. Por fim, vale lembrar que procedimentos anestésicos são precipitantes de crises carcinóides, seja no momento da intubação e pelo uso de catecolaminas, devendo-se ter octreotide disponível para infusão venosa nestes casos. A hipotensão deve ser combatida com alfa-adrenégicos.
Prognóstico
A sobrevida em cinco anos para tumores primários ressecados sem evidências de metástases regionais ou a distância é excelente, sendo a mais baixa, 75% para tumores em intestino delgado. Metástases regionais já comprometem a sobrevida, exceto no caso do apêndice, em que esta continua 100% em cinco anos.
Além das metástases a distância, outras variáveis que afetam o prognóstico são o sexo masculino (pior prognóstico) e o grau de diferenciação tumoral (mais indiferenciado = pior prognóstico). A presença de síndrome carcinóide não é uma variável independente, já que reflete o grau de doença metastática. Mesmo no caso de tumores que não necessitam de metástases hepáticas para levar à síndrome, como o brônquico, geralmente quando há a síndrome carcinóide já há também metástases hepáticas.
Pacientes com metástases hepáticas têm uma sobrevida que varia de l a 23 meses em média, refletindo o comportamento indolente do tumor.
No entanto, segundo Quintella( 2010) , é um fato bem estabelecido que os tumores crescem tão lentamente que mesmo as pessoas que têm metástases sobrevivem com frequência durante 10 a 15 anos.

Dietoterapia
Segundo o autor acima citado, a tiramina é precipitadora da crise e o tumor secreta quantidades excessivas de serotonina o que vai favorecer a exacerbação do quadro diarréico. Portanto, a dietoterapia deve ter como objetivo manter a eutrofia do paciente e minimizar os sintomas selecionando os alimentos ricos em tiramina e em triptofano que é precussor da serotonina. Quanto ao quadro diarréico este deve ter tratamento medicamentoso associado a dietoterapia com alimentos constipantes, objetivando minimizar os efeitos deletérios à nutrição do paciente.

A tiramina é uma amina vasoativa derivada da tirosina.Em geral, deve-se evitar alimentos ricos em proteína, nos quais a maturação ou a decomposição da proteína são usadas para aumentar o sabor desses alimentos. Por exemplo: queijo (principalmente do tipo forte e coalhada), vinho chianti ou xerez, arenque defumado, caviar, fígado, figos enlatados, passas (uvas secas), bananas ou abacates (principalmente se muito maduros), chocolate, molho de soja, feijão de soja, extratos de levedo, carnes preparadas com substâncias amaciadoras (tipo tender), cerveja. Os pacientes devem ser orientados a não consumir quantidades excessivas de cafeína sob qualquer forma.
Alimentos, ricos em triptofano:leite e derivados (ex: iogurte desnatado, queijo branco aveia, produtos a base de soja peixes e frutos do mar aves   carnes magras vísceras grãos integrais, biscoitos e massas integrais leguminosas (feijões, lentilha) arroz frutas oleaginosas açúcar mascavo mel, frutas secas, frutas como banana, pinha, abacate, ovos, nozes, castanhas, sementes de gergelim e de girassol,tâmara,amendoim  e peru. carboidratos, favorecem a passagem do triptofano pela barreira hemato-encefálica para convertê-lo em serotonina. podem ser encontrados no açúcar mascavo, mel, rapadura, frutas, cereais e farinhas integrais.

REFERÊNCIA
VAENNA, D. A.Tumores Carcinóides e Síndrome carcinóide: Conceitos e Inovações, Disponível em: http://www.medstudents.com.br/residencia_medica/vol01n01/vaena.htm Acesso em; 27/01/10
QUINTELA, E Tumores carcinoides - Apudomas - Tumores neuroendocrinos Disponível em;http://www.conhecersaude.com/adultos/3281tumores_carcinoides_apudomas_tumors_neuroendocrinos.htm Acesso em 27/01/10

TUMORES CARCINÓIDES E SÍNDROME CARCINÓIDE E CONDUTA DIETOTERÁPICA.



Os tumores carcinóides fazem parte do grupo dos tumores neuroendócrinos, cujas células de origem são integrantes do sistema APUD (amino precursor uptake and decarboxylation). Estes tecidos produzem uma variedade de peptídeos com múltiplas ações. Os tumores carcinóides são subclassificados de acordo com o orgão em que se originam e se distribuem principalmente ao longo do tubo digestivo. São considerados benignos ou malignos, baseando-se no seu comportamento biológico, sendo esta diferenciação difícil pelo patologista.
A síndrome carcinóide corresponde ao conjunto de sinais e sintomas (mais freqüentemen- te, flusli e diarréia) causados pelas substâncias liberadas pelo tumor. Nem todos os tumo- res carcinóides se apresentam com síndrome carcinóide, e a produção de determinada substância pelo tumor não significa que ocorrerá a síndrome. Em geral, para que ocorra a síndrome carcinóide é necessária a presença de metástases hepáticas, mas há algumas exceções. Além disso, nem sempre que há metástases hepáticas irá haver a síndrome carcinóide.
Classificação e Patogênese
Os tumores carcinóides são tradicionalmente divididos em três grupos de acordo com a embriogênese do orgão em que se encontram: intestino proximal (foregut), que inclui o trato respiratório, entre outros; intestino médio (midgut), que inclui o jejunoíleo e o apêndice, entre outros; e o intestino distal (hindgut), que inclui o reto, entre outros. O tumor carcinóide localizado no apêndice é o mais comum (40%), sendo um achado em uma a cada 200-300 apendicectomias. A seguir vêm os tumores em jejunoíleo, reto e brônquios. Nos estudos de autópsia, os tumores carcinóides são muito freqüentes, sendo a maior proporção para os de jejunoíleo.
Com relação à incidência de metástases para linfonodos regionais e à distância, ela aumenta de acordo com o tamanho do tumor primá- rio. As metástases em geral se fazem presentes se o tumor for maior que 2 cm; no caso do intestino delgado, há inúmeras exceções a esta regra.
As metástases hepáticas ocorrem principalmente com tumores originários do midgut, principalmente do jejunoíleo. Assim, na maioria dos casos (75 a 87%) de síndrome carcinóide trata-se de um tumor do midgut. O carcinóide de apêndice raramente gera metástases hepáticas ou síndrome carcinóide (<2%).
As manifestações clínicas da síndrome carcinóide são principalmente atribuídas à secreção de serotonina pelo tumor. Esta substância só atinge a circulação sistêmica, produzindo sintomas na presença de metástases hepáticas, já que do contrário é lançada na circulação portal e metabolizada pelo fígado. Tumores carcinóides que constituem exceção a esta regra são o brônquico, o ovariano e, por vezes, o pancreático (drenagem para retroperitôneo).
A serotonina está diretamente envolvida na gênese do flush, que ocorre na síndrome carcinóide (veja abaixo), assim como na diarréia e na produção de tecido fibroso, que po- de ocorrer em vários locais do organismo (mesentério, retroperitôneo, corpos cavernosos, válvulas cardíacas direitas). Além da serotonina, postula-se que vários outros peptídeos contribuam para a síndrome, dentre eles a histamina nos casos que cursam com broncoconstrição.
A serotonina (5-HT) é produzida na célula tumoral a partir do 5-hidroxitriptofano (5- HTP), por meio da enzima dopa descarboxilase. A serotonina é então convertida para o ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que é eliminado na urina e constitui um auxílio diagnóstico (veja abaixo). Alguns tumores têm deficiência de dopa descarboxilase e liberam 5-HTP diretamente na circulação, o que gera uma síndrome carcinóide atípica. Esta síndrome é mais comum com os carcinóides de foregut (especialmente brônquicos). Nestes casos o valor de 5-HIAA na urina é normal, mas há au- mento de 5-HT e 5-HTP
Clínica
Não há faixa etária típica de pacientes com tumores carcinóides. A maioria dos tumores carcinóides que não se acompanham de síndrome carcinóide não produz sintomas, sendo o diagnóstico em geral um achado cirúrgico ou endoscópico. Carcinóides intestinais podem causar dor abdominal recorrente, intussuscepção e até obstrução intestinal em função do tamanho e/ou fibrose mesentérica que acarretam. Pacientes com metástases hepáticas podem se apresentar com um aumento maciço do fígado sem outros sintomas. É digno de nota que muitas vezes estes pacientes têm o estado geral preservado e testes de função hepática normais.
Carcinóides brônquicos podem causar hemoptise, tosse e pneumonia obstrutiva. Raramente tumores carcinóides podem secretar peptídeos variados que causam síndromes clínicas diversas, como por exemplo a secreção de ACTH. De fato, alguns estudos mostram ser os carcinóides de foregut a causa mais comum do Cushing ectópico.
Na síndrome carcinóide, o principal sintoma é o flush facial e de tronco superior, violáceo, associado a prurido, diarréia, palpitações e edema conjuntival. Carcinóides brônquicos mostram um flush atípico, mais prolongado e eritematoso, de corpo inteiro, com as outras manifestações e maior tendência a hipotensão. As crises podem ser espontâneas ou precipitadas por catecolaminas, certos alimentos ricos em tiramina ou exercício físico. Com episódios repetidos de flush, a pele pode adotar uma coloração violácea cronicamente, além de sinais clínicos de pelagra. A deficiência de niacina é comum neste grupo de pacientes.
A diarréia ocorre isoladamente em 15% dos casos, geralmente com fezes aquosas. O comprometimento valvular cardíaco (11 a 56% dos pacientes com a síndrome) em geral ocorre à direita, em função da drenagem venosa do fígado, mas pode ocorrer à esquerda (ex. : carcinóide brônquico). Ocorre fibrose do aparelho valvar e endocárdio, resultante em dupla lesão (predominando insuficiência) tricúspide e estenose pulmonar. Estudos mostram que 80% dos pacientes com lesões cardíacas apresentavam evidências de insuficiência cardíaca. Outros sintomas e sinais da síndrome carcinóide são a broncoconstrição, disfunção sexual, obstrução ureteral por fibrose retroperitoneal e alterações oculares.
Diagnóstico, Localização e Estadiamento
Nos pacientes sem síndrome carcinóide, o diagnóstico do tumor geralmente é firmado pela histopatologia a partir da investigação de sinais e sintomas locais, quando estes existem (ex.: massa hepática, constipação) ou incidentalmente (ex.: endoscopia digestiva alta para sintomas dispépticos). Macroscopicamente, o tumor tem coloração brancacenta, e, no caso de tumores primários, geralmente são nódulos submucosos menores de 3 cm, ao contrário das metástases. À microscopia, são vistos grupos de células arredondadas em volta de um estroma fibroso.
O tumor carcinóide típico é subclassificado em vários padrões de diferenciação que têm importância prognostica. A imuno-histoquímica (ex. : cromograninas) ajuda a definir o tumor como neuroendócrino, e o conteúdo de serotonina celular ajuda a subdefini-lo como carcinóide*.
*Existe um subtipo histológico, denominado carcinóide atípico, que ocorre principalmente no pulmão e consiste numa forma intermediária entre o carcinóide típico e o carcinoma pulmonar de pequenas células [SCLC), cujo estadiamento e tratamento se assemelham ao do SCLC e não será aqui abordado. A histologia atípica não tem correlação com a presença de síndrome carcinóide atípica.
Em pacientes com quadro clínico compatível com síndrome carcinóide, sem sinais de localização do tumor, deve-se primeiro confirmar o diagnóstico da síndrome. Este pode ser feito através da dosagem de 5-HIAA urinário em grande parte dos casos. Várias séries mostram uma sensibilidade em torno de 75% e uma especificidade de 100%. O 5-HIAA é quantificado em urina de 24h, e o coletor deve conter um determinado volume de ácido clorídrico (em geral fornecido pelos laboratórios). O paciente não deve ingerir uma lista de frutas ou medicamentos (incluindo acetaminofen) 48h antes do exame, causas de falso-positivo. Outros testes são a dosagem de serotonina urinária e plaquetária (sensibilidade maior que 5-HIAA) e a dosagem de 5-HTP urinária no caso de síndrome atípica.
Condições clínicas que podem mimetizar a síndrome carcinóide são a mastocitose sistêmica, perimenopausa e o uso de drogas, como clorpropamida, diidropiridinas e ácido nicotínico.
Lembramos que o 5-HIAA pode estar elevado, mesmo em pacientes sem síndrome carcinóide, refletindo uma baixa produção de serotonina pelo tumor, insuficiente para gerar sintomas. Um advento recente na capacidade de localização dos tumores carcinóides foi proporcionado pela cintigrafia de corpo inteiro com somatostatina ou octreotide marcados (Octreoscan), com sensibilidades que variam de 75-95% e especificidade de 100% (para tumores neuroendócrinos em geral). O outro emprego deste teste é no estadiamento de pacientes já com um diagnóstico histológico do tumor (presumívelmente) primário, mesmo se não houver síndrome carcinóide. O estadiamento inclui também uma tomografia computadorizada, útil na visualização de metástases hepáticas e retroperitoneais, mas não do tumor primário. Outros marcadores que podem ser utilizados para localização são o peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e a metaiodobenzilguanidina (MIBG), esta com sensibilidade menor que a somatostatina. Metástases ósseas podem ser detectadas com o scan de somatostatina ou com tecnécio marcado. As metástases ósseas são raras nos tumores de midgut.
Carcinóides brônquicos podem ser visualizados como nódulos na radiografia de tórax, e tumores de cólon direito e ceco podem ser identificados no clisteropaco. A descoberta de tumores carcinóides de intestino delgado, através da seriografia, é quase sempre impossível pelo seu reduzido tamanho.
Tratamento
O tratamento curativo dos tumores carcinóides é eminentemente cirúrgico. É idealmente realizado nos pacientes que não apresentam doença metastática a distância. Para tumores de apêndice e reto até 1 cm recomenda-se a ressecção local apenas; tumores maiores e carcinóides de intestino delgado de qualquer tamanho merecem, segundo muitos autores, tratamento cirúrgico mais radical para assegurar margens livres de tumor e retirada de linfonodos possivelmente acometidos. (Hemicolectomia direita, por exemplo, no caso do apêndice).
Metástases hepáticas isoladas têm também indicação cirúrgica caso possível. Não está definida a necessidade de se pesquisar e ressecar o tumor primário nestes casos.
Na doença disseminada, certos grupos advogam o tratamento cirúrgico citorredutor, retirando o máximo de tumor e metástases possíveis, acreditando haver aumento na sobrevida por se tratar de tumor de crescimento lento. Em alguns centros, a cirurgia tem sido empregada juntamente com o octreotide e embolização tumoral pela artéria hepática com benefícios. O transplante hepático foi realizado até hoje em poucos pacientes selecionados. A eficácia de vários quimioterápicos, isoladamente e em combina- ções, contra o tumor carcinóide, foi estudada e é baixa, em se tratando de remissão completa, tendo maior ação nos tumores mais indiferenciados. A radioterapia é empregada no controle das metástases ósseas.
Outros autores reservam a quimioterapia sistêmica e a embolização tumoral via artéria hepática apenas para pacientes com doença disseminada que apresentem manifestações graves da síndrome carcinóide, que pioram a qualidade de vida. A decisão de tratar, visando reduzir a massa tumoral, deve-se ao fato de que a intensidade dos sintomas da síndrome e o nível de 5-HIAA correlacionam-se diretamente com a massa tumoral.
O controle dos sintomas da síndrome carcinóide deve ser tentado com sintomáticos inicialmente, como antidiarréicos e broncodilatadores, além de evitar situações precipitantes de crises. Caso o paciente apresente manifestações graves, o medicamento de escolha atualmente é o octreotide (via subcutânea), de maneira regular. É eficaz no controle do flush e da diarréia em muitos pacientes. Há outras drogas com resultados variados que podem ser utilizadas em pacientes selecionados, como ciproheptadina, ondasetron, alfametildopa, antihistamínicos e prednisona. O tx-interferon tem eficácia comparável ao octreotide, embora com mais efeitos colaterais. Lesões cutâneas pelagróides respondem à reposição de niacina.
Caso não haja controle das crises carcinóides de alta gravidade com as drogas acima, indicase a cateterização da artéria hepática para embolização das lesões metastáticas com a infusão opcional de quimioterápicos. A hepatectomia parcial, visando redução da massa tumoral, mesmo sem intenção curativa, é uma possibilidade.
Pacientes candidatos à terapia citorredutora e com acometimento valvular cardíaco grave têm sido submetidos a cirurgia valvular em alguns centros, o que tem ajudado a aumentar a sobrevida deste grupo. Com relação a pacientes candidatos a cirurgia citorredutora, mas que são assintomáticos do ponto de vista cardiovascular, não está definido o valor do ecocardiograma para screening de lesões valvulares.
Os efeitos antitumorais do octreotide e do interferon foram estudados, e estas drogas podem ser consideradas tumorestáticas por um certo período, embora não tenha se provado aumento na sobrevida com seu uso isolado. Da mesma forma, não parece haver aumento na sobrevida com o controle da síndrome carcinóide per se. Por fim, vale lembrar que procedimentos anestésicos são precipitantes de crises carcinóides, seja no momento da intubação e pelo uso de catecolaminas, devendo-se ter octreotide disponível para infusão venosa nestes casos. A hipotensão deve ser combatida com alfa-adrenégicos.
Prognóstico
A sobrevida em cinco anos para tumores primários ressecados sem evidências de metástases regionais ou a distância é excelente, sendo a mais baixa, 75% para tumores em intestino delgado. Metástases regionais já comprometem a sobrevida, exceto no caso do apêndice, em que esta continua 100% em cinco anos.
Além das metástases a distância, outras variáveis que afetam o prognóstico são o sexo masculino (pior prognóstico) e o grau de diferenciação tumoral (mais indiferenciado = pior prognóstico). A presença de síndrome carcinóide não é uma variável independente, já que reflete o grau de doença metastática. Mesmo no caso de tumores que não necessitam de metástases hepáticas para levar à síndrome, como o brônquico, geralmente quando há a síndrome carcinóide já há também metástases hepáticas.
Pacientes com metástases hepáticas têm uma sobrevida que varia de l a 23 meses em média, refletindo o comportamento indolente do tumor.
No entanto, segundo Quintella( 2010) , é um fato bem estabelecido que os tumores crescem tão lentamente que mesmo as pessoas que têm metástases sobrevivem com frequência durante 10 a 15 anos.

Dietoterapia
Segundo o autor acima citado, a tiramina é precipitadora da crise e o tumor secreta quantidades excessivas de serotonina o que vai favorecer a exacerbação do quadro diarréico. Portanto, a dietoterapia deve ter como objetivo manter a eutrofia do paciente e minimizar os sintomas selecionando os alimentos ricos em tiramina e em triptofano que é precussor da serotonina. Quanto ao quadro diarréico este deve ter tratamento medicamentoso associado a dietoterapia com alimentos constipantes, objetivando minimizar os efeitos deletérios à nutrição do paciente.

A tiramina é uma amina vasoativa derivada da tirosina.Em geral, deve-se evitar alimentos ricos em proteína, nos quais a maturação ou a decomposição da proteína são usadas para aumentar o sabor desses alimentos. Por exemplo: queijo (principalmente do tipo forte e coalhada), vinho chianti ou xerez, arenque defumado, caviar, fígado, figos enlatados, passas (uvas secas), bananas ou abacates (principalmente se muito maduros), chocolate, molho de soja, feijão de soja, extratos de levedo, carnes preparadas com substâncias amaciadoras (tipo tender), cerveja. Os pacientes devem ser orientados a não consumir quantidades excessivas de cafeína sob qualquer forma.
Alimentos, ricos em triptofano:leite e derivados (ex: iogurte desnatado, queijo branco aveia, produtos a base de soja peixes e frutos do mar aves   carnes magras vísceras grãos integrais, biscoitos e massas integrais leguminosas (feijões, lentilha) arroz frutas oleaginosas açúcar mascavo mel, frutas secas, frutas como banana, pinha, abacate, ovos, nozes, castanhas, sementes de gergelim e de girassol,tâmara,amendoim  e peru. carboidratos, favorecem a passagem do triptofano pela barreira hemato-encefálica para convertê-lo em serotonina. podem ser encontrados no açúcar mascavo, mel, rapadura, frutas, cereais e farinhas integrais.

REFERÊNCIA
VAENNA, D. A.Tumores Carcinóides e Síndrome carcinóide: Conceitos e Inovações, Disponível em: http://www.medstudents.com.br/residencia_medica/vol01n01/vaena.htm Acesso em; 27/01/10
QUINTELA, E Tumores carcinoides - Apudomas - Tumores neuroendocrinos Disponível em;http://www.conhecersaude.com/adultos/3281tumores_carcinoides_apudomas_tumors_neuroendocrinos.htm Acesso em 27/01/10

segunda-feira, 25 de janeiro de 2010

A Peixada da Linda, na gastronomia hospitalar.


A Peixada da Linda é um prato que além de nutritivo, pode ser adequado a diversas patologias.
Na sua preparação pode ser usado vários tipos de filé de peixe, ou peixe em postas.
Na Paraíba como em alguns estados nordestinos, o cultivo de Tilápia em cativeiro( Piscicultura), tem abastecido o mercado com uma fonte proteíca de excelente qualidade e bom preço.À exceção do filé de tilápia, que tem um preço elevado no mercado e que segundo os técnicos em piscicultura, é que, para obter filé de tilápia o custo é alto, portanto o preço que chega ao consumidor também é alto. Se for trabalhar com gastronomia hospitalar, onde o custo do prato/preparação é decisivo para a escolha do cárdapio, sugiro o filé de merluza, mas aconselho para melhorar o sabor, demolhar em leite desnatado por uns 15 minutos antes da preparação final.

Nas esteatoses hepáticas, recomendo a substituição do azeite de oliva extra virgem por tríglicerídeos de cadeia média-TCM, obtido do oléo de coco ( COPRA) disponível no mercado. Veja post do blog aparaibatem ( Galinha Quilombola), onde o uso do TCM nos remete as nossas origens africanas.

O uso do leite de coco, se a opção for reduzir calorias recomendo o leite de coco industrializado ligth, ou o creme branco de soja, ou ainda o leite extraído das sementes de jerimum cruas trituradas no liquidificador com um pouco d'agua e coada.

Peixada da Linda

Ingredientes

500 gramas de filé de peixe
01 pimentão verde em rodelas
01 cebola grande em rodelas
02 tomates em rodelas
1/2 molho de coentro picado
02 cubos de caldo de vegetais ( sabor umami)
pimenta calabresa a gosto
alho picado a gosto
sal agosto
02 colheres de sopa de azeite
colorau a gosto

Preparo

Coloque todos os ingredientes na panela e acrescente 300ml de água, deixe cozinhar até o aroma desprender e aí acrescente o azeite, o TCM, o leite de semente de jerimum ou o creme branco de soja, para finalizar. Sirva com arroz com brócolis ou com cenoura.
Bom apetite e saúde.

Linda Susan, 25/01/10 Salvador/BA

terça-feira, 12 de janeiro de 2010

As revistas que abordam o assunto destinadas ao público leigo podem auxiliar na elaboração de uma proposta de reeducação alimentar para os obesos"

Segundo Ribeiro(2006),"as revistas que abordam o assunto destinadas ao público leigo podem auxiliar na elaboração de uma proposta de reeducação alimentar para os obesos"
Esta afirmação da autora é baseada em pesquisa feita nas revistas de culinária de circulação e de boa aceitação pelos leitores.Concordo com a afirmação da autora, uma vez orientei recentemente um trabalho de pesquisa utilizando a gastronomia como ferramenta em educação nutricional, na qual o público trabalhado foram as crianças de uma casa de apoio.O resultado foi satisfatório e constatamos que a gastronomia deve ser utilizada como ferramenta para a mudança comportamental a respeito de alimento, visto que respeita a cultura,os hábitos,os usos e costumes e principalmente o Prazer de comer.Confira abaixo o resumo do trabalho citado.


"A obesidade está se tornando um dos maiores problemas de saúde pública do Brasil e do mundo e um dos fatores responsáveis por esse crescimento é a mudança do padrão alimentar nos últimos anos. Esse trabalho se propõe a analisar receitas veiculadas em revistas de circulação nacional para quem deseja perder peso e analisar quais as premissas utilizadas por estas como forma de redução de caloria e melhor aceitação da dieta, uma vez que se observa baixa adesão de pacientes obesos com dietas hipocalóricas. Observou-se que as receitas apresentadas eram na sua maioria assadas, com baixa quantidade de gordura utilizada, sendo essas mono e poliinsaturadas. Houve substituição de ingredientes calóricos por versões menos calóricas em 50% das receitas. O uso do adoçante foi recomendado em 33% das receitas doces e grande parte das receitas tinham frutas e hortaliças em seus ingredientes. Dessa forma, conclui-se que as revistas que abordam o assunto destinadas ao público leigo pode auxiliar na elaboração de uma proposta de reeducação alimentar para os obesos, por meio da aplicação de técnicas dietéticas, ofertando receitas apetitosas e de baixo valor calórico e contribuindo para a adesão dos pacientes em dietas hipocalóricas."

Referência
RIBEIRO, Raquel Valadares von Glehn. A gastronomia como auxílio na adesão de dietas para pacientes obesos: técnicas e ingredientes utilizados em dietas divulgadas por revistas de circulação nacional. 2006. 71 f. Monografia (Especialização em Gastronomia e Segurança Alimentar)-Universidade de Brasília, Brasília, 2006

Linda Susan 12/01/10 Salvador/BA

domingo, 10 de janeiro de 2010

Nanotecnologia em alimentos, os nutricionistas precisam ficar atentos!

Nós nutricionistas precisamos ficar atentos às novas tecnologias alimentares para que possamos orientar de forma adequada aos consumidores. A ciência tem buscado alternativas alimentares e novas tecnologias,objetivando a qualidade de vida do homem.Mas nem sempre o resultado é satisfatório, a exemplo das gorduras trans.Portanto fiquemos atentas.A notícia abaixo é preocupante.Confira.


A escassez mundial de pesquisas científicas sobre o uso da nanotecnologia em alimentos significa que as autoridades de segurança alimentar são incapazes de regulamentar devidamente produtos que podem ser benéficos ou prejudiciais à saúde, afirmou um painel científico britânico nesta sexta-feira (8).

O comitê de ciência e tecnologia da Câmara dos Lordes britânica afirmou em relatório que o uso de nanopartículas em alimentos e embalagens de alimentos deve crescer dramaticamente nos próximos 10 anos, mas pouco se sabe sobre sua segurança.

Estamos à beira de um crescimento potencialmente explosivo dessa nova abordagem de produção e processamento de alimentos"

"As tecnologias têm o potencial de propiciar alguns benefícios significativos aos consumidores, mas é importante que pesquisas detalhadas e completas sobre as potenciais implicações de saúde e segurança... sejam empreendidas agora, a fim de garantir que os possíveis riscos sejam identificados", disse o lorde Krebs, presidente do comitê de ciência e tecnologia que produziu o relatório.

A nanotecnologia é o projeto e manipulação de materiais milhares de vezes menores que a espessura de um fio de cabelo humano, conhecidos como nanopartículas.

A tecnologia vem sendo elogiada como nova forma de produzir materiais mais fortes e leves, cosméticos melhores e alimentos mais saborosos ou saudáveis, mas o relatório da sexta-feira afirma que a escassez de pesquisas científicas em todo o mundo significa que os potenciais riscos e benefícios das nanopartículas nos alimentos são em larga medida desconhecidos.

De acordo com Krebs, cujo comitê ouviu depoimentos de associações setoriais da indústria alimentícia, autoridades regulatórias e especialistas científicos de todo o mundo, o mercado mundial de nanotecnologia de alimentação movimentou 410 milhões de dólares em 2006 e deve atingir os 5,6 bilhões de dólares em 2012.

"Estamos à beira de um crescimento potencialmente explosivo dessa nova abordagem de produção e processamento de alimentos", disse Krebs em comunicado à imprensa.

No momento, existem cerca de 600 produtos contendo nanomateriais no mercado, mas apenas cerca de 80 deles são alimentos ou assemelhados, e destes apenas dois estão à venda no Reino Unido.


Fonte: http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia


Linda Susan 10/01/10 Salvador/BA

sábado, 9 de janeiro de 2010

Salada da Linda com fibras prebióticas

Fibras prebióticas,são as que podem ser fermentadas pelas bactérias prebióticas e são os frutooligassacarídeos ( FOS ) e os galactooligossacarídeos ( GOS ), a inulina, o amido resistente e a polidextrose.
Estas fibras aumentam a saciedade e consequentemente diminuem a fome. A redução da sensação de fome pode ser devido ao estímulo a liberação de insulina. Para que isto ocorra é necessário uma boa mastigação para que ocorra a liberação hormonal.
Alimentos ricos em fibras prebióticas são: alho, cebola, folhas verdes escuras, brócolis, repolho, banana, mel, etc ( http://riquenutri.blogspot.com/)

Se há comprovação do efeito das fibras prebióticas, que alimentos ricos em cálcio colaboram na diminuição das gorduras alimentares e ainda que feijão macassar ajuda a diminuir as taxas de triglicérides,é de baixa caloria e rico em ferro, então vamos recomendar uma salada para emagrecer e ao mesmo tempo deliciosa! Faça e comprove!

Salada da Linda

Ingredientes

½ cebola picada
½ maço de rúcula sanitizada*
½ maço de brócolis cozido no vapor
½ xícara de repolho cortado em tirinhas e branqueado**
½ xícara de feijão macassar cozido e escorrido
½ xícara de abacaxi picado
½ xícara de manga picada
2 polenguinho ligt

Molho
1 colher de sopa de iogurte natural desnatado
1 colher de chá de azeite extra virgem
1 pitada de orégano ou alecrim desidratado
1 borrifada de aceto balsâmico
1 colher de chá de mel

Preparo

Misture todos os ingredientes e acrescente o molho.
Se preferir pode acompanhar com uma porção grelhada de carne magra,peixe ou frango.

Bom apetite e fique feliz!
Eu adoro esta salada!

* sanitizada,lavar folha a folha em água corrente, em seguida colocar em imersão por 15 minutos em água com água sanitária ou hipoclorito ( 1.colher de sopa para um litro d'água ) e depois lavar em água corrente.

** branqueado, deixar ferver por 5 minutos.Obs contar o tempo depois que a água entrar em ebulição.

Linda Susan 09/01/10 Salvador/BA